手術理賠關鍵健保署支付標準

2-2-7
手術是什麼?
理賠的關鍵編碼

業務員,我做了大腸鏡切息肉,為什麼保險公司說不算手術不賠?」這是很多保戶遇到的爭議。背後牽涉到一個關鍵:保單條款中的「2-2-7」是什麼?這是健保署支付標準的一個編碼——搞懂它,您才知道哪些手術會理賠、哪些不會。

先看這個關鍵編碼

2 2 7
第 2 部第 2 部 第 2 章處置與手術 第 7 節手術

「2-2-7」是健保署支付標準「第 2 部第 2 章第 7 節」的縮寫。這節列出了健保署認定的「手術」項目。很多保險公司會在保單條款中引用 2-2-7——意思是:以這份表格列出的項目作為「手術」的定義。

為什麼要用編碼定義手術

編碼的三層意義

健保署為了讓全國醫療給付有統一標準,制定了「全民健康保險醫療費用支付標準」。這份標準把所有醫療項目分成多個部、章、節——「2-2-7」就是其中一個編號。

2

第 2 部

西醫部分
(對應西醫醫療項目)

2

第 2 章

處置與手術
(醫療動作分類)

7

第 7 節

手術
(具體手術項目清單)

為什麼保險公司會引用這個編碼:因為健保署的清單有客觀公信力、項目明確、有官方版本,比保險公司自己定義「什麼是手術」要客觀得多。所以許多醫療險、實支實付的「手術」定義,都會明文引用 2-2-7 作為理賠範圍。
關鍵差異

哪些「動刀」算手術?哪些不算

很多保戶會直覺認為「只要動刀就是手術」,但保險理賠的「手術」是嚴格按照 2-2-7 表格列舉來認定的。下面舉幾個常見的爭議例子:

✓ 列在 2-2-7 內

這些算「手術」

列在健保支付標準 2-2-7 節的項目,保險公司會認定為「手術」,實支實付的手術費可以理賠

  • 盲腸切除手術
  • 剖腹生產
  • 膽囊切除手術
  • 白內障手術(人工水晶體置入)
  • 子宮肌瘤切除
  • 髖關節置換
  • 心導管手術
  • 癌症腫瘤切除
  • 大部分需要進手術房、麻醉的傳統手術
⚠ 不在 2-2-7 內

這些「動刀」反而不算

看起來有「切」、「除」的動作,但因為不在 2-2-7 表內,所以很多保險公司不認定為「手術」——這是常見的理賠爭議點。

  • 大腸鏡息肉切除術(爭議最大)
  • 拔智齒(口腔外科處置)
  • 胃鏡的切片
  • 皮膚痣切除
  • 內視鏡的小範圍切除
  • 雷射治療(多種類型)
  • 許多門診手術(沒有住院)
大腸鏡息肉切除的常見爭議:很多保戶以為大腸鏡切了息肉就是「手術」應該理賠,但實際上——這個項目在健保署支付標準裡是「處置」而不是「手術」。如果您的保單條款引用 2-2-7,這項就不會理賠手術費
我服務客戶的觀察:因為這類爭議常見,新版的實支實付或醫療險會將「手術」的定義擴大——不只限於 2-2-7 表內,還會涵蓋「處置」項目或保單列舉清單。買保單前一定要看清楚條款,是否有「2-2-7 或保單列舉表」這種雙重設計,這樣的條款對保戶較有利。
常見問題

關於 2-2-7,保戶最常問的問題

我的保單條款沒寫 2-2-7,那怎麼認定手術?
通常保險公司會在保單條款中明文定義「手術」範圍,常見的有:(1) 限縮在 2-2-7 內(最嚴格)、(2) 2-2-7 + 保單列舉表(中等)、(3) 含 2-2-7 加處置項目(最寬鬆)。買保險時一定要看清楚條款怎麼寫。
如果保險公司用 2-2-7 拒賠我的大腸鏡息肉切除,我可以爭取嗎?
如果保單條款明文寫「以 2-2-7 為手術定義」,那保險公司是依約理賠,爭取空間有限。但您可以確認手術費以外是否有「處置費」、「住院費」、「醫療雜費」等其他項目可以理賠。建議找專業的保經人員協助釐清。
買新保單時,我該怎麼確認手術定義?
買保險時直接問業務員:「這張保單的手術定義是什麼?有沒有限定在 2-2-7 內?」並要求看條款文字。盡量選有「保單列舉表補充」設計的商品,這樣能涵蓋更多「處置」項目。

您手上的保單,手術定義是哪一種

不確定保單條款怎麼寫「手術」嗎?歡迎透過 LINE 把保單傳給我,幫您一張一張看清楚——買對保單,才不會在理賠的時候才發現範圍太窄。

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