重症案例分享系列

重大傷病險

先規劃

預算有限時

它的順位應該排在癌症險前面

先說一件事

我經手的客戶，領到第 5 張重大傷病卡了

做保險這幾年，我陪著客戶走過 5 次重大傷病的理賠申請。每一次「重大傷病證明」核發下來，背後都是一個家庭真實的辛苦。也正因為這 5 個案例，我越來越確定一件事——當預算有限、沒辦法兩種都買的時候，重大傷病險的規劃順位，應該排在癌症險前面。

健保署 114 年 11 月統計

每 23 人

就有 1 人，領有重大傷病證明

▍很多人這樣想

「重病嘛，先把癌症險買起來就好」

「重大傷病險，聽起來不就是癌症險的另一個名字？」

▍但現實是

癌症險只保「癌症」這一種病

重大傷病涵蓋的，遠遠不只癌症

接下來這個案例，來自我服務過的一位客戶——真實的理賠通知，個資已隱去。看完你就會明白，為什麼這兩張保單，賠起來差這麼多。

真實案例 · Real Case

同一場癌症，兩張保單賠的金額差 20 倍

我有一位客戶，確診口腔癌，屬於初期、程度輕微。幸運的是，他當初同時規劃了「癌症險」和「重大傷病險」。後來兩張保單都申請了理賠——結果的差距，連我自己都印象深刻。

① 癌症險 · 理賠通知

癌症險理賠通知書，初期癌症保險金 5 萬元
客戶癌症險的實際理賠通知。給付項目為「初期癌症保險金」50,000 元，加上延遲給付利息 164 元，總受款金額 50,164 元。當事人同意分享，個資已隱去。

這位客戶的癌症險保額是 100 萬，並不低。但癌症險多半採「分級給付」——理賠金額會依癌症的嚴重程度分級。以這張保單為例：初期賠 5 萬、輕度賠 15 萬，要到重度才賠到 100 萬足額。他的口腔癌屬於初期，因此只啟動到「初期癌症保險金」這一級，實際給付就是 5 萬元。

初期 5 萬 本案理賠
輕度 15 萬
重度 100 萬

投保保額 100 萬，但分級給付下，初期癌症只對應到第一級的 5 萬。

癌症險 · 這場初期癌症實際理賠
50,164元

採分級給付，初期癌症只動用到「初期癌症保險金」這一級

② 重大傷病險 · 理賠通知

重大傷病險理賠通知，核定給付金額共 100 萬元
同一位客戶，同一場口腔癌。重大傷病保險金核定給付 20 萬 + 80 萬，合計 100 萬元。因為口腔的惡性腫瘤屬於健保重大傷病範圍，客戶取得重大傷病證明後即整筆給付。當事人同意分享，個資已隱去。

重大傷病險不分級。只要拿到健保署核發的「重大傷病證明」、符合保單條款的範圍，保險公司就把保額整筆賠下來，不會因為是初期癌症就打折。這位客戶兩張重大傷病保障加起來，一口氣理賠了 100 萬元。

重大傷病險 · 同一場初期癌症實際理賠
1,000,000元

取得重大傷病證明，整筆給付，不分輕度重度

同一個人 · 同一場口腔癌

癌症險賠了

5 萬

分級給付 · 初期癌症

重大傷病險賠了

100 萬

憑證明 · 整筆給付

不是癌症險不好，而是同樣一場病，兩張保單的「給付邏輯」完全不同。這個差距，是這篇文章最重要的一句話。

機制解析

為什麼差這麼多？「分級給付」與「整筆給付」

理賠金額會差到 20 倍，不是哪一家保險公司比較小氣，而是這兩種保單天生就用不同的方式賠錢。搞懂這一點，你就會知道規劃時該怎麼排順序。

▍癌症險：依嚴重程度「分級給付」

初期、輕度只賠一部分，重度才賠足額

現在常見的癌症險，多半把癌症分成原位癌、初期、輕度、重度等不同等級，等級不同、賠的比例就不同。初期癌症通常只給一小筆「初期癌症保險金」，要到重度才會拿到較完整的金額。它的好處是連很輕微的癌症也賠得到、也能針對化放療、住院等療程設計給付——但遇到初期癌症，金額自然不會多。

▍重大傷病險：憑證明「整筆給付」

拿到重大傷病卡，保額一次賠下來

重大傷病險不看嚴重程度分級。只要健保署核發了「重大傷病證明」、符合保單條款列的範圍，保險公司就把保額整筆給付。初期癌症也好、重度癌症也好，只要證明拿得到，賠的金額是一樣的。這也是為什麼同一場初期癌症，重大傷病險可以賠到 100 萬。

一句話記住差別

癌症險問你「病多嚴重」

重大傷病險只問你「有沒有那張證明」

保障範圍

重大傷病的範圍，不是只有癌症

很多人以為重大傷病險就是「比較貴的癌症險」。其實它的保障範圍，是以健保署公告的「重大傷病項目」為基礎——而那份清單，涵蓋的疾病非常廣。

健保署全民健康保險重大傷病項目附表，需積極或長期治療之癌症
健保署公告的「全民健康保險重大傷病項目」附表（114 年 1 月 1 日以後適用）。清單第一大項就是「需積極或長期治療之癌症」，各類惡性腫瘤都依 ICD 診斷代碼列於其中。
▍範圍有多廣？

健保重大傷病共 30 大項、超過 300 種疾病

健保署公告的重大傷病項目，總共有 30 大項、超過 300 種疾病。市面上的重大傷病險，多以這份清單為基礎承保，一般會排除先天性、遺傳性疾病與職業病等約 8 類，實際保障約 22 大類——確切範圍仍以各保單條款為準。下面從健保重大傷病清單中，列舉一些我們比較常聽見的重症：

  • 需積極或長期治療之癌症
  • 慢性腎衰竭（尿毒症），須長期透析
  • 全身性紅斑性狼瘡
  • 類風濕性關節炎
  • 乾燥症
  • 克隆氏症等發炎性腸道疾病
  • 慢性精神病
  • 接受器官移植或造血幹細胞移植
  • 重大創傷（創傷嚴重程度分數達 16 分以上）
  • 嚴重燒燙傷
  • 因呼吸衰竭，須長期使用呼吸器
  • 部分罕見疾病
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挑選時請注意：別把這三種險種買錯

市面上有三種名字很像、但其實不一樣的保單，很多人會買錯。投保前請看清楚保單條款上的險種名稱：

  • 重大傷病險（本文推薦）
    理賠認定跟著健保署的「重大傷病證明」走。只要拿到那張卡、符合保單範圍，就整筆給付，認定最明確、爭議最少。
  • 重大疾病險
    理賠看的是保單條款自己定義的疾病項目與條件（例如常見的 7 項、22 項），跟健保重大傷病卡不一定相同，能不能賠要看條款怎麼寫。
  • 特定傷病險
    同樣是由保單條款列舉特定疾病，項目與認定標準各家不同，和重大傷病險是兩回事。

三者名稱接近、保障邏輯卻不同。如果你要的是「憑健保重大傷病證明就理賠」的這種，請認明重大傷病險，不要誤買成重大疾病險或特定傷病險。

完整清單可查健保署官網：全民健康保險重大傷病項目。重點是——癌症險只保癌症這一種病；重大傷病險一張保單，把上面這 300 多種重大疾病一次涵蓋進來。

親身經驗

我經手的 5 個重大傷病理賠，只有 2 件是癌症

回到開頭說的 5 張重大傷病卡。把這 5 個理賠案例攤開來看，你會發現一個值得思考的事實——其中大多數，根本不是癌症。

2 件

車禍意外

多處骨折，達到「重大創傷」創傷嚴重程度 16 分以上的標準，因此取得重大傷病證明。

2 件

癌症

確診後符合「需積極或長期治療之癌症」，取得重大傷病證明。

1 件

罕見疾病

經診斷符合健保重大傷病範圍，取得重大傷病證明。

▍這代表什麼？

5 件裡有 3 件，跟癌症一點關係都沒有

兩場車禍、一個罕見疾病——這 3 位客戶如果當初只買了癌症險，這一塊保障就是 0。是重大傷病險，在他們最需要的時候，把這筆錢補了上來。意外與重病不會先挑過你買了哪張保單，這就是為什麼「範圍夠廣」這件事這麼重要。

客戶的重大傷病核定通知書與 LINE 對話紀錄
另一位客戶的真實紀錄，經當事人同意分享、個資已隱去。上方是健保署核發的「重大傷病核定審查通知書」——病名為類風濕性關節炎（自體免疫疾病，並非癌症）；下方是理賠期間我與客戶的對話。這也再次說明：重大傷病的保障範圍，從來就不只有癌症。
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本文引用之理賠通知、核定文件與對話紀錄，均經當事人同意分享，所有可識別個人身分之資訊（姓名、身分證字號、病歷號、醫療院所等）皆已隱去。內容僅供保險規劃參考。
▍規劃建議

有預算考量，這樣排順序

序 先把最廣的風險守住，再加強單一重病

如果預算充足，重大傷病險和癌症險兩個都規劃是最理想的。但如果預算有限、必須有先後——我的建議是這樣：

1

先規劃「重大傷病險」

它保障範圍最廣、憑證明就能申請、而且整筆給付。先用它把 300 多種重大疾病的風險一次守住，是最有效率的第一步。

建議額度至少 100 萬，預算允許者拉到 200 萬
2

再規劃「癌症險」

癌症是長期抗戰，治療常拖上好幾年。癌症險針對化放療、標靶、住院等療程設計，能在漫長療程中持續補位；部分極早期癌症或原位癌不一定符合重大傷病標準，這時也靠癌症險接手。

建議額度至少 100 萬
▍如果沒有預算考量

兩者都規劃，重大傷病打底、癌症險加強

這兩張保單不是互相取代，而是互相補位。重大傷病險負責「範圍」——把各種重病一次守住、確診就有一筆現金；癌症險負責「深度」——陪你走完癌症那條最燒錢、最漫長的療程。預算足夠的話，兩者都規劃，保障才完整。

順序對了，每一塊預算才花在刀口上

先求保障範圍夠廣，再求單一重病夠深

本文重點整理
RECAP · 看完這篇，記住這幾件事
1
同一位客戶、同一場初期口腔癌——癌症險賠 5 萬，重大傷病險賠 100 萬。
2
癌症險採分級給付，初期、輕度只賠一部分；重大傷病險憑證明整筆給付，不分輕重。
3
健保重大傷病共 30 大項、超過 300 種疾病，癌症只是其中一項。
4
我經手的 5 個重大傷病理賠，有 3 件不是癌症（2 件車禍、1 件罕病）。
5
有預算考量時：先規劃重大傷病險（至少 100 萬，建議 200 萬），再規劃癌症險（至少 100 萬）。
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重症案例分享系列 · 這篇的核心只有一句話

先把範圍守住，
再加強單一重病

主

重大傷病險

範圍最廣、憑證明整筆給付，建議 100 萬以上

補

癌症險

陪你走完最燒錢的癌症療程，建議 100 萬以上

LINE 預約重大傷病保障規劃

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